中國既有的三級醫(yī)療服務體系的框架已經(jīng)名存實亡，喪失了其所應具有的功能組合。
醫(yī)療體制改革自2009年4月在全國拉開序幕以來，曾經(jīng)提出非常明確的改革目標，即基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。
然而四年的時間已經(jīng)過去，上述目標仍然只是一種愿景，同時，新問題卻層出不窮。業(yè)內(nèi)人士及專家學者都有“石頭摸不到了，河該怎么過”的困惑。
今年3月，有關方面宣布，醫(yī)改三年目標如期完成，取得了巨大階段性成效。其主要成效可以概括為“四提高、一降低”：基本醫(yī)療保障水平明顯提高;基本公共衛(wèi)生服務均等化水平明顯提高;基層醫(yī)療服務能力明顯提高;基層醫(yī)療機構服務效率明顯提高;基本藥物價格明顯降低。
醫(yī)改四年了，老百姓滿意嗎?很多人覺得看病依然難、依然貴。
那么我們的醫(yī)改要改什么?最重要的還是要解決公平性問題。在保障體系里面最講公平，醫(yī)療基本服務的提供也應該是講公平的。醫(yī)改新方案提出，我們要在醫(yī)改中把醫(yī)療基本服務作為公共產(chǎn)品提供給全社會，就是要建體制、保基本。
公立醫(yī)院改革還處于試點階段。試點階段意味著什么?我們要涉水了，要進入深水區(qū)了。進入深水區(qū)意味著利益格局要重新分布，要面對各種利益集團的博弈，這不僅僅是錢、權、利益的博弈。按照十八大的提法，要達到全民享受醫(yī)保的水平，醫(yī)保剛剛開頭，任務十分艱巨。
事實上，在四年的醫(yī)改里，我們基本上沒有一個成功的公立醫(yī)院改革樣本，只是在某些方面有所探索。這就是醫(yī)改的現(xiàn)實。
目前我們整個醫(yī)療服務體系的現(xiàn)狀可以歸納為幾個方面的問題：
首先是基層醫(yī)療體系，包括一級、二級醫(yī)療服務機構能力不足，不能擔負起初級衛(wèi)生服務的功能;
其次是全科醫(yī)師隊伍“守門”難。大多數(shù)病人無序流向大醫(yī)院，尤其是高級別的醫(yī)院，城市大醫(yī)院不得不承擔了大量常見病、多發(fā)病的診療任務。此舉導致醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費;
再就是由于各級醫(yī)院片面追求經(jīng)濟效益的最大化，形成了各自獨立、相互競爭的格局，造成醫(yī)療行為的扭曲，淡化了公立醫(yī)院的公益性，損害了醫(yī)療服務體系的運行效率。
至此，中國既有的三級醫(yī)療服務體系的框架已經(jīng)名存實亡，喪失了其所應具有的功能組合。
導致上述問題的癥結何在?我認為最大的癥結是投入機制方面的問題。由于我們投入機制的缺陷造成了城市和鄉(xiāng)村資源分布不公，城市獲得了更多的資源，越到下面越是投入得少。在農(nóng)村，甚至在縣級醫(yī)院根本沒有政府的投入，甚至有些地方還從可憐的縣級醫(yī)院拿走錢。
所以，如果不建立公平的投入機制，必然會出現(xiàn)目前這樣的狀況。一二級醫(yī)療機構服務能力不足，從基本建設、服務到技術提供、人員水平都不足，使其不能承擔起“守門員”的責任;第二是浪費，大量優(yōu)秀資源集中在大城市，形成大量的浪費。
在改革路徑方面，世界上其他國家的全科醫(yī)生制度為我們樹立了典范。在醫(yī)改的背景下，怎么吸引全科醫(yī)生到下面去，是我們必須要考慮的問題。在過去的醫(yī)療體制里面，不管赤腳醫(yī)生做得怎么樣，但確實解決了一些實際的問題。
很多人認為醫(yī)療領域之所以出現(xiàn)很多問題，是因為醫(yī)療領域過度市場化。我認為政府只要創(chuàng)造一個公平、公正的環(huán)境，不管是買服務還是提供服務都OK。但事實上，政府既沒有很好地買服務，也沒有很好地提供服務。
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