【安防知識(shí)網(wǎng)】為進(jìn)一步提升淳安縣醫(yī)療保障服務(wù)能力和保障水平，方便參保人員跨參保地就醫(yī)結(jié)算，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)，確保杭州市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌“一卡通”項(xiàng)目在淳安的順利實(shí)施，根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳、浙江省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(浙人社發(fā)【2010】134號(hào))、《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知》(杭政辦【2009】19號(hào))和《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌“一卡通”實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定要求，淳安縣醫(yī)療保險(xiǎn)市一卡通項(xiàng)目作為市級(jí)統(tǒng)籌“一卡通”項(xiàng)目中的一個(gè)重要組成部分，必須緊跟整個(gè)項(xiàng)目的計(jì)劃，保證一卡通項(xiàng)目在全市范圍內(nèi)順利完成。

　　1.1.1 1、建設(shè)目標(biāo)

　　淳安縣醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌“一卡通”軟件項(xiàng)目是杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌“一卡通”項(xiàng)目建設(shè)的一個(gè)組成部分，其建設(shè)目標(biāo)遵從杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌“一卡通”項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)，即：在全杭州市范圍內(nèi)，逐步統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)范業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一結(jié)算方式和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，整合各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)保信息資源，依托專用網(wǎng)絡(luò)，以“社會(huì)保障卡”為介質(zhì)，打破統(tǒng)籌區(qū)界限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店持卡就醫(yī)購藥，在一定程度上解決參保人員跨區(qū)、縣(市)就醫(yī)費(fèi)用墊付多、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重等問題，有效提升就醫(yī)結(jié)算管理與服務(wù)能力。同時(shí)，通過“一卡通”項(xiàng)目建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)全市各縣(市)區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)容和業(yè)務(wù)模式的統(tǒng)一，進(jìn)一步提升全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。

　　1.1.2 2、建設(shè)原則

　　2.1、實(shí)用性：應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，以滿足勞動(dòng)和一卡通的業(yè)務(wù)需求為首要目標(biāo)，以各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的可接受能力為尺度。

　　2.2、可靠性：一卡通系統(tǒng)涉及全市所有參保地區(qū)信息形體，每天需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)交換，并進(jìn)行處理，任何的系統(tǒng)故障都有可能帶來不可估量的損失，這就要求系統(tǒng)具有高度的可靠性。系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)采用成熟、穩(wěn)定、可靠的軟件技術(shù)，保證系統(tǒng)長(zhǎng)期安全地運(yùn)行。

　　2.3、先進(jìn)性：在實(shí)用、可靠的前提下，應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能地跟蹤國內(nèi)外先進(jìn)的軟件開發(fā)平臺(tái)和軟件開發(fā)技術(shù)，使設(shè)計(jì)系統(tǒng)能夠最大限度地適應(yīng)技術(shù)發(fā)展變化的需要，以確保系統(tǒng)的先進(jìn)性。

　　2.4、安全性：應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮信息安全對(duì)系統(tǒng)的重要性，具有必要的信息安全保護(hù)和信息保密措施，建立可靠的安全保障體系，對(duì)非法侵入、非法攻擊和網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)病毒應(yīng)具有很強(qiáng)的防范能力，所采用的保護(hù)措施應(yīng)能保證整個(gè)系統(tǒng)正常高效的運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　2.5、標(biāo)準(zhǔn)性：應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。采用的軟件平臺(tái)和軟件體系結(jié)構(gòu)，需嚴(yán)格遵循國際標(biāo)準(zhǔn)、國際通用慣例或計(jì)算機(jī)領(lǐng)域的通用規(guī)范。

　　2.6、 可維護(hù)性：系統(tǒng)應(yīng)該具有良好的結(jié)構(gòu)，各個(gè)部分應(yīng)有明確和完整的定義，使得局部的修改不影響全局和其他部分的結(jié)構(gòu)和運(yùn)行;并利用成熟可靠的技術(shù)或產(chǎn)品管理系統(tǒng)的各組成部分，管理系統(tǒng)各部分組件。

　　2.7、 可擴(kuò)展性：系統(tǒng)設(shè)計(jì)要考慮到業(yè)務(wù)未來發(fā)展的需要，要盡可能設(shè)計(jì)得簡(jiǎn)明，各個(gè)系統(tǒng)間的耦合度小，便于系統(tǒng)的擴(kuò)展。

　　2.8、 統(tǒng)一性：從一卡通項(xiàng)目總體目標(biāo)出發(fā)，用全局觀念自頂向下規(guī)劃設(shè)計(jì)，全市統(tǒng)一設(shè)計(jì)主體業(yè)務(wù)流程、規(guī)范并統(tǒng)一關(guān)鍵業(yè)務(wù)規(guī)則、統(tǒng)一制定接口規(guī)范，保證系統(tǒng)信息的完整性和一致性，避免重復(fù)和交叉開發(fā)。

[nextpage]　　1.1.3 3、項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容

　　市級(jí)統(tǒng)籌“一卡通”項(xiàng)目事關(guān)民生，需要有一個(gè)穩(wěn)定、高效的系統(tǒng)支撐。本次項(xiàng)目開發(fā)將統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及業(yè)務(wù)規(guī)則、建立統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)(交易平臺(tái)及結(jié)算中心應(yīng)用系統(tǒng))、統(tǒng)一對(duì)兩大目錄及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、建立統(tǒng)一的社會(huì)保障卡管理機(jī)制，并需對(duì)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及一卡通定點(diǎn)單位系統(tǒng)進(jìn)行改造，使其適應(yīng)市級(jí)統(tǒng)籌一卡通系統(tǒng)的要求。

　　一卡通系統(tǒng)異地就醫(yī)接入方式分兩級(jí)、涉及4部分組織結(jié)構(gòu)。自上而下第一級(jí)為各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)(包括就醫(yī)地醫(yī)保、參保地醫(yī)保)與結(jié)算中心交易平臺(tái)的對(duì)接，第二級(jí)為定點(diǎn)單位與就醫(yī)地醫(yī)保的對(duì)接。結(jié)算中心交易平臺(tái)根據(jù)系統(tǒng)建設(shè)要求，定義市級(jí)統(tǒng)籌異地就醫(yī)統(tǒng)一的技術(shù)方案及接口規(guī)范，各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)范進(jìn)行接入，并按規(guī)范要求對(duì)各地原醫(yī)保接口進(jìn)行改造完善。

　　3.1、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

　　異地就醫(yī)業(yè)務(wù)以異地實(shí)時(shí)結(jié)算為核心，包含了實(shí)時(shí)結(jié)算、對(duì)賬、費(fèi)用審核、結(jié)算、清算在內(nèi)的十多個(gè)業(yè)務(wù)流程。所有的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及子流程說明在《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌一卡通項(xiàng)目業(yè)務(wù)流程規(guī)范》中有詳細(xì)說明。具體技術(shù)規(guī)范和要求參照：

　　《杭州市一卡通異地就醫(yī)應(yīng)用接口規(guī)范》

　　《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌一卡通項(xiàng)目業(yè)務(wù)流程規(guī)范》

　　《杭州醫(yī)保異地結(jié)算項(xiàng)整合接口規(guī)范》

　　《杭州市市級(jí)統(tǒng)籌系統(tǒng)通訊接口方案》

　　《杭州市市民卡接口規(guī)范》

　　3.2、應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)

　　一卡通系統(tǒng)對(duì)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)采用就醫(yī)地管理原則，系統(tǒng)應(yīng)用從業(yè)務(wù)方面分主要有兩大類。

　　第一類即異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算以及由此產(chǎn)生的醫(yī)保審批備案、日對(duì)賬、費(fèi)用審核、月結(jié)撥付等業(yè)務(wù)。

　　第二類即基于市級(jí)統(tǒng)籌的統(tǒng)一管理要求，對(duì)異地就醫(yī)行為及數(shù)據(jù)、定點(diǎn)單位、兩大目錄進(jìn)統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的費(fèi)用清算。

　　據(jù)此我們將一卡通應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)工作為兩大部分：第一部分是基于一卡通系統(tǒng)統(tǒng)一管理要求的、架設(shè)在結(jié)算中心平臺(tái)上的結(jié)算中心應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè);第二部分是基于異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算和一卡通統(tǒng)一規(guī)范對(duì)各地醫(yī)保系統(tǒng)、定點(diǎn)單位系統(tǒng)進(jìn)行的應(yīng)用系統(tǒng)改造。

　　3.2.1、 一卡通結(jié)算中心平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)：結(jié)算中心應(yīng)用系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)全市異地就醫(yī)數(shù)據(jù)及行為的統(tǒng)一管理，對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用提供對(duì)賬、審核(參保地復(fù)審)等管理功能，完成各醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的費(fèi)用清算。同時(shí)根據(jù)一卡通統(tǒng)一管理的要求，平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)將對(duì)兩大目錄進(jìn)行統(tǒng)一管理，并向各地機(jī)構(gòu)提供下載功能。市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)單位也由結(jié)算中心平臺(tái)進(jìn)行統(tǒng)一管理。此工作主要由杭州市統(tǒng)一進(jìn)行開發(fā)，各縣市根據(jù)市里要求進(jìn)行對(duì)應(yīng)的改造。

　　3.2.2、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理：構(gòu)建全市統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理平臺(tái)，凡通過平臺(tái)發(fā)生的異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算交易，在平臺(tái)及參保地業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)落地存儲(chǔ)。各就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)可通過平臺(tái)進(jìn)行異地就醫(yī)數(shù)據(jù)下載、審核剔除，并將審核剔除結(jié)果上傳至結(jié)算中心;參保地機(jī)構(gòu)通過平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核剔除結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。各地醫(yī)?；藱C(jī)構(gòu)也可通過平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行委托稽核工作。

　　具體涵蓋如下功能：異地就醫(yī)日對(duì)賬(定點(diǎn)單位通過本地醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)用)、異地就醫(yī)數(shù)據(jù)下載(醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)用)、異地就醫(yī)審核剔除復(fù)核(醫(yī)保機(jī)構(gòu)在平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)操作)、委托稽核(醫(yī)保機(jī)構(gòu)在平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)操作)。

　　3.2.3、異地就醫(yī)費(fèi)用清算管理：系統(tǒng)要求各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)在月結(jié)撥付完成后，按結(jié)算中心統(tǒng)一要求的格式上傳異地就醫(yī)費(fèi)用月結(jié)撥付信息。結(jié)算平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)對(duì)全市各地上傳的信息進(jìn)行匯總，產(chǎn)生異地就醫(yī)月結(jié)撥付費(fèi)用差額，以平衡表的方式在平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)上提供查詢、下載。各地醫(yī)保對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)后，由結(jié)算中心實(shí)現(xiàn)各地間的費(fèi)用清算工作。具體涵蓋如下功能：異地就醫(yī)月結(jié)撥付結(jié)果匯總(生成平衡表)、異地就醫(yī)月度平衡表查詢下載(醫(yī)保機(jī)構(gòu)在平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)操作)、清算執(zhí)行及數(shù)據(jù)固化(結(jié)算中心操作)。

　　3.2.4、異地就醫(yī)應(yīng)用支持及監(jiān)管：構(gòu)建應(yīng)用支撐與監(jiān)管系統(tǒng)，為通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)的各類應(yīng)用提供基礎(chǔ)通訊、信息交換、數(shù)據(jù)路由、身份識(shí)別、資源管理等底層支撐，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)和性能監(jiān)控、日志管理、系統(tǒng)權(quán)限管理。提供入網(wǎng)節(jié)點(diǎn)管理、機(jī)構(gòu)信息管理功能，對(duì)所有入網(wǎng)的機(jī)構(gòu)和節(jié)點(diǎn)進(jìn)行登記、注冊(cè)、撤銷管理。提供目錄庫管理功能，以全省統(tǒng)一目錄庫為標(biāo)準(zhǔn)，供各區(qū)縣市醫(yī)保機(jī)構(gòu)使用。具體涵蓋功能如下：市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)單位管理(結(jié)算中心操作)、市級(jí)統(tǒng)籌二次定點(diǎn)管理(醫(yī)保機(jī)構(gòu)在平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)操作)、目錄管理(結(jié)算中心操作)、系統(tǒng)權(quán)限管理(結(jié)算中心操作)、性能及業(yè)務(wù)監(jiān)控(結(jié)算中心操作)、統(tǒng)計(jì)分析(結(jié)算中心操作)。

　　3.2.5、 淳安縣勞動(dòng)和社會(huì)保障一體化信息管理系統(tǒng)改造：為適應(yīng)市級(jí)統(tǒng)籌一卡通系統(tǒng)要求，各地醫(yī)保系統(tǒng)及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)需進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)改造。

[nextpage]　　3.2.5.1、卡管理系統(tǒng)改造

　　市級(jí)統(tǒng)籌一卡通是通過統(tǒng)一的社會(huì)保障卡實(shí)現(xiàn)的，各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)需進(jìn)行卡管理系統(tǒng)改造，按照省里統(tǒng)一下發(fā)的社?？ń涌跇?biāo)準(zhǔn)，開發(fā)社會(huì)保障卡管理功能，如果是市民卡中心進(jìn)行發(fā)卡及掛失，市民卡中心的系統(tǒng)需要同社保系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)接口改造，保證發(fā)卡、掛失等業(yè)務(wù)能及時(shí)辦理。

　　3.2.5.2、醫(yī)保接口(實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算)系統(tǒng)接入改造

　　實(shí)行一卡通后，各地醫(yī)保系統(tǒng)原有的醫(yī)保接口將無法支持一卡通異地就醫(yī)，需按杭州市提供的《技術(shù)方案》、《接口規(guī)范》進(jìn)行改造，為各地定點(diǎn)單位提供一卡通異地結(jié)算的各項(xiàng)功能、服務(wù)，并與結(jié)算中心的交易平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，改造升級(jí)后的系統(tǒng)，可通過社會(huì)保障卡識(shí)別參保人員身份，完成各類交易的轉(zhuǎn)發(fā)與實(shí)現(xiàn)。系統(tǒng)需對(duì)現(xiàn)有的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算流程進(jìn)行優(yōu)化，提高結(jié)算效率，避免因某一個(gè)環(huán)節(jié)的效率低影響到整個(gè)異地就醫(yī)結(jié)算的效率。

　　同時(shí)，需對(duì)定點(diǎn)單位管理信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，對(duì)業(yè)務(wù)窗口的讀卡機(jī)具進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)社會(huì)保障卡的讀寫。并完成相關(guān)接口改造，實(shí)現(xiàn)參保人持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)單位實(shí)現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　該部分改造主要涉及以下功能：醫(yī)保接口(聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算算法)的改造、與交易平臺(tái)對(duì)接(支持多種方式，具體見《淳安縣醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌(一卡通)項(xiàng)目醫(yī)保接口方案》)、定點(diǎn)單位管理功能改造、兩大目錄管理功能改造。

　　3.2.5.3、社保中心業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)改造

　　配合市級(jí)統(tǒng)籌一卡通業(yè)務(wù)的上線，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)需進(jìn)行改造，增加或修改相關(guān)業(yè)務(wù)功能模塊，以確保一卡通業(yè)務(wù)的完整性。該部分涉及的主要功能是：費(fèi)用審核功能改造、費(fèi)用審核剔除結(jié)果上傳功能開發(fā)、月結(jié)撥付報(bào)表改造、月結(jié)撥付信息上傳。

　　3.2.5.4、醫(yī)院簡(jiǎn)易HIS系統(tǒng)改造

　　配合市級(jí)統(tǒng)籌一卡通業(yè)務(wù)的上線，由勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一開發(fā)并提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店使用的簡(jiǎn)易HIS系統(tǒng)也需由勞動(dòng)和社會(huì)保障一體化信息系統(tǒng)的開發(fā)商進(jìn)行改造，增加或修改相關(guān)業(yè)務(wù)功能模塊，以確保一卡通業(yè)務(wù)的完整性。該部分涉及的主要功能是：參照3.2.5.2、醫(yī)保接口(實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算)系統(tǒng)接入改造。

　　3.2.6、 市民卡中心管理系統(tǒng)接口

　　作為杭州市民卡應(yīng)用的一個(gè)重要內(nèi)容，要實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)保障管理信息系統(tǒng)與杭州市市民卡管理信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)交換。該部分涉及的主要功能是參保人員的個(gè)人信息查詢、更新、提交、發(fā)卡、比對(duì)等。具體業(yè)務(wù)功能和要求參照《杭州市市民卡接口規(guī)范》。